Gezondheidsformulier Wilhelminagroep Zeeverkenners

Na het invullen van deze pagina ontvangt u spoedig van ons op het door u opgegeven mailadres een kopie in PDF formaat welke u uit kunt printen, kunt ondertekenen en retourneren aan ons secretariaat OF in kunt leveren bij de leiding van de speltak van uw zoon/dochter.

Wij willen u er op wijzen dat we een electronisch gezondheidsformulier alleen ter kennisgeving aannemen, we hebben het door u ondertekende formulier nodig voor gebruik tijdens opkomsten en/of kampen !!!

speltak: *

Welke speltak neemt het (jeugd)lid deel aan

scouting_id:

Wat is het persoonlijke scoutingnummer (staat op het scoutingpasje), anders leeglaten!

voornaam_jeugdlid: *

Voornaam(en) van het (jeugd)lid

achternaam_jeugdlid: *

Achternaam van het (jeugd)lid

email_jeugdlid:

E-mail adres van het (jeugd)lid

geboortedatum: *

Geboortedatum (jeugd)lid

geboorteplaats: *

Plaats van geboorte

geslacht_jeugdlid: *

Geslacht/sexe (jeugd)lid

adres: *

Woonadres (jeugd)lid (en ouder)

postcode: *

Postcode van het woonadres

woonplaats: *

Woonplaats

naam_ouder: *

Volledige naam(en) ouder (of jeugdlid zelf indien 18+)

telefoon_ouder: *

Telefoonnummer ouder(s)

email_ouders: *

E-mail adres van de ouder(s) (tevens ontvangstadres voor dit formulier)

mobiel_ouders:

Mobiele nummer ouders

huisarts_naam: *

Naam van de huisarts

huisarts_adres: *

Adres van de huisartsenpraktijk

huisarts_postcode: *

Postcode

huisarts_woonplaats: *

Woonplaats

huisarts_telefoon: *

Telefoonnummer van de praktijk

tandarts: *

Naam van de tandarts

tandarts_adres: *

Adres van de tandsarts(enpraktijk)

tandarts_postcode: *

Postcode

tandarts_woonplaats: *

Woonplaats

tandarts_telefoon: *

Telefoonnummer van de praktijk

astma: *

Last van astma

eczeem: *

Last van eczeem

hooikoorts: *

Last van hooikoorts

epilepsie: *

Last van epilepsie

allergie: *

Allergisch aangelegd

bijzonderheden:

Bijzonderheden voor bovenstaande ziektebeelden

maatschappij: *

Ziektekostenverzekering bij

polisnaam: *

Naam van de polis

polisnummer: *

Nummer van de polis

polishouder: *

Polis staat op naam van

contactnaam: *

Naam van de persoon(en) die als contactadres tijdens kamp gebeld kunnen worden naast uzelf

contactadres: *

Adres van het alternatieve contact

contactpostcode: *

Postcode

contactwoonplaats: *

Woonplaats

contacttelefoon: *

Telefoonnummer (vast)

contactmobiel:

Mobiele nummer

medicatie: *

medicatie_opmerkingen:

Indien "ja" hierboven, welke medicijnen zijn in gebruik

medicatie_allergie: *

Is u bekend of uw zoon/dochter/uzelf allergisch is voor bepaalde medicijnen

medicatie_allergie_opmerkingen:

Indien "ja" hierboven, welke medicijnen wekken een allergische reactie op

dieet: *

Heeft uw zoon/dochter/uzelf een dieet waaraan bij opkomsten en kampen rekening gehouden dient te worden

dieet_opmerkingen:

Indien "ja" hierboven, waar dient de leiding op te letten. Geef ook aan wanneer dit geldt (bijvoorbeeld alleen op kampen, of alleen op opkomsten)

bed: *

Moet uw zoon/dochter/uzelf 's nachts gewekt worden

bed_opmerkingen:

Indien "ja" hierboven, welke bijzonderheden gelden er

zwemmen: *

Geef aan of uw zoon/dochter/uzelf kan en mag zwemmen

zwemdiplomas:

Noem behaalde zwemdiploma's en/of een uitwerking van bovenstaande vraag aan

tetanus: *

Heeft uw zoon/dochter/uzelf recentelijk een tetanus injectie gehad

tetanus_datum:

Datum van de tetanus injectie

arts: *

In geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts, geef ik (geef aan met select) toestemming mijn zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen.